美国国会上周通过的1.3万亿美元支出法案中没有包括奥巴马医保(ACA)的金援，将压低医保保费的责任留给了各州政府。

由于去年的联邦税改法案将于2019年取消ACA的强制医保条款(individual mandate)，许多健康的家庭可能会为了省钱选择不买医保。少了健康家庭的保费分摊风险，保险公司的精算师预测，保费会平均增加10％。

国会两党人士原本有意合作出台一套压低保费的稳定措施，采用两种策略：其一是恢复联邦政府提供保险公司的费用补助，让更多健康的人群获得便宜的医保，其二是建立“再保险”(reinsurance)制度为保险公司分摊高风险顾客的医疗费用。

然而由于两党在堕胎上的争议，这个协议最终“流产”：共和党议员坚持在法案中沿用行之有年的海德修正条款(Hyde Amendment)，即禁止联邦经费补助堕胎，除非牵涉到强奸、乱伦或危及母体生命；而民主党议员则坚持取消此条款。

随著保险公司锁定明年保费的日期越来越接近，各级政府官员担心，今年秋季的ACA保费出炉时将对消费者造成新一轮的打击。

目前，大多的州政府都寻求两种策略。一是请求联邦政府批准该州自己的再保险计划，用其补贴昂贵的保客；二是等待川普政府批准短期保险计划取代ACA，以较少的保险涵盖范围换取较低的保费。

另外，一些深蓝州正考虑制定强制保险以取代联邦的强制保险。

马里兰州官员表示，他们的医保市场已进入失控状态，所以他们必须采取一些行动。州长莱瑞‧赫根(Larry Hogan)本周表示，他准备签署一项为期一年的修订计划，将保险公司因税改省下的3.8亿美元防到一项新的州税里，用以补贴最昂贵的保客的费用。他也打算要求川普政府将取消的联邦政府补助经费退还给各州，然后用它来支持一个长期的再保险计划。

此外，威斯康辛州州长斯科特‧沃克(Scott Walker)也签署了一项法案，申请自己的再保险计划。如果联邦政府批准，威斯康辛州将加入阿拉斯加州、明尼苏达州和俄勒冈州成为再保险计划的州。
罗德岛则在研究是否学习隔邻的麻萨诸塞州，建立自己的强制保险。

“我们原本希望通过联邦再保险获得补助。现在我们得想出一个州级的办法，”该州的医保管理公司HealthSource RI的发言人凯莉‧培利(Kyrie Perry)说。“州议会到年终都会有大量的工作要做。”
华盛顿DC市长莫利欧‧包瑟(Muriel Bowser)和康涅狄格州州长丹诺‧马洛伊(Dannel Malloy)已经要求在各自的境内实施强制医保，他们的法案目前都在各自议会的审查当中。

还有些州可能已经没有可行的选择了。如华盛顿州打算制定再保险的计划，却无法同意如何为其提供资金。

而内华达州的议会每两年才开一次会，他们得等到明年二月才能讨论稳定医保的议题。现今该州唯一能做的，是宣传医保的好处，鼓励人们购买医保，并善用联邦政府的补贴以削减大多数保客的保费。

分析专家指出，除了这些深蓝地区，其他地区的政客不会为了强制医保为自己制造政治麻烦。该手段一直是联邦ACA法律中最不受欢迎的项目，因此大部分的州理应会选择走再保贤这条路。

“有几个州已经做了这个事，所以它是有规可循的。不过时间是不等人的，”凯撒家族基金会高级副总裁莱瑞‧勒维特(Larry Levitt)表示，“各州得迅速采取行动建立再保险计划，以影响2019年的保费。”
有些州认为ACA医保涵盖的范围太广，迫使许多健康的家庭宁可选择不买保险。

医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)是负责监管医保的联邦机构，它原先否决了爱达荷州的一个变通计划。该计划打算根据病史制定保费，并限制年度理赔上限。但它表示，有新的法规即将出台，允许保险公司出售短期，即逐月更新，的计划以取代年度更新的计划，因此爱达荷州的计划有可能败部复活。

不过一些泛蓝地区的政客担心，这种短期计划会把健康的人群拨离，迫使有病的人群负担越发昂贵的保健费用。