美国川普（特朗普）政府与国会正在为最终敲定新的医保计划展开紧密合作。医保方案中的福利计划，即低收入者健保（Medicaid）及老年人健保计划（Medicare），同样受到关注。美国的医保及社会福利兴起于上世纪30年代的经济大萧条时期，之后在60年代迅猛发展。近年，联邦政府向地方的拨款中，医保福利补贴已经占全部拨款的55%，达到3344亿美元。

巨大的医保开支在政府预算中常年居高不下，成为历任美国政府面对的一道难题。冰冻三尺，非一日之寒。解读这种局面的形成，还要从它的起源开始谈起。
经济大萧条 促使联邦福利大发展

发生在上世纪30年代的经济大萧条让美国经济陷入前所未有的困境。1929～1933年间，美国失业率高涨到25%，工业产值下降了50%，股市资产损失一半以上，成千上万家银行倒闭，国内生产总值缩减四分之一。

在如此强大的经济困境中，当时的美国联邦政府为让美国尽快走出大萧条，与各州政府展开了前所未有的广泛合作。联邦向地方的资助款项，就此拉开了序幕。

经济大萧条之前，联邦政府很少向地方提供经济及社会福利方面的援助金。大萧条时期，罗斯福总统通过“新计划”（New Deal）项目，在就业、住房、社会保障、房贷、工业复苏及公共服务等10大领域，向地方政府提供了广泛的资金援助。罗斯福政府对医疗保险的设想，也在此时出炉。

上世纪60年代，联邦对地方拨款在约翰逊（Lyndon Johnson）总统任期内，继续增长和扩大，联邦政府在全美的地位也进一步提升。向低收入者提供的健康补助（Medicaid）、向老年人提供的健康保险（Medicare）以及学生营养补助项目，就始于约翰逊总统时代。

随后，联邦为进一步扩大国民接受教育的平等机会，在1965年通过了《小学及初中教育法案》、《高等教育法案》及《学龄前教育计划》。之后，联邦向地方的福利拨款逐步扩大和延伸。

1960年至2014年期间，联邦向地方拨款额由最初的70亿美元，增至6080亿美元，即在54年中，联邦拨款增长了85倍。

在1972至1986的14年中，联邦政府向州、县、市、乡镇政府的拨款，总计达到850亿美元。

自1990至2014年，联邦向地方的健保拨款由438亿美元猛增至3200亿美元，占到全部拨款额的一半以上。

2014年美国联邦政府向地方财政拨款中，55%的款项用于医保事业。（国会研究服务）

联邦拨款的主要形式

从历史上看，联邦政府向地方的拨款最早可追溯到18世纪。在美国《宪法》诞生之前，联邦政府根据《联邦法》（Articles of Confederation）向地方财政提供附带条件的拨款和援助。这样做，一方面可以使联邦参与和支援地方的建设，另一方面也使地方通过满足联邦的拨款条件，协助联邦政府推动国家的政治和经济发展。

在19世纪前半叶，即《宪法》被确立以后，联邦政府主要通过向各州赠予联邦所有的土地，推动联邦在全国的道路、铁路、桥梁及运河等基础设施上的全面发展，以及带动移民、国内贸易、邮政服务和军人及军事设备的转移和重新部署。

进入19世纪以后，联邦向地方提供的土地赠予逐渐被来自联邦的现金拨款代替，并逐渐成为联邦拨款的主要形式。

为了确保联邦拨款达到专款专用、确实为促进全美的公共政策实施、民生和经济发展起到作用，联邦向地方的拨款，几乎全部附带了条件，并可以分为两类：“专项拨款”（Categorical Grants）和“定额拨款”（Block Grants）。

在专项拨款中，联邦政府要求地方必须按照联邦的要求，在指定项目中使用款项，不得将款项用于其它领域。并且，地方政府在使用这种拨款时，要在绩效和财务记录方面，接受联邦政府的监督。同时，在接受专项捐款时，联邦通常要求地方政府对同一个项目，追加一定数额的地方拨款。

最具代表性的联邦专项拨款包括健保拨款和食品券福利拨款。

相对于专项拨款，联邦提供的“定额拨款”对地方使用款项的要求，较为简单和宽松。例如与《劳动力投资法》（Workforce Investment Act）有关的联邦拨款，主要用于地方政府向年轻及成年劳工提供职业培训，协助他们获得更高薪的工作。与《地面交通计划》（Surface Transportation Program）相关的联邦拨款，主要用于州及地方政府维护和改善交通及基础设施。对于以上两项定向拨款，联邦对地方政府使用款项时的要求和监督相对宽松。

专项拨款与定额拨款的另一个最大区别在于，联邦对专项拨款没有上限的规定；而对定额拨款，通常有上限的要求。

由于联邦对专项拨款的监督和控制力更强，在2014年联邦对地方提供的1099项拨款中，专项拨款数量达到1078项，定额拨款数量只有21项。
控制医保支出的潜在途径

由于定额拨款拥有上限，为减少联邦预算赤字，前里根总统及现任国会众议院议长瑞安（Paul Ryan）都主张增加这种类型的拨款，减少专项拨款数量。

特别对于健保方面的巨额拨款，瑞安多次提出向地方提高有上限的定额拨款，取代专项拨款的不封顶的做法。如果能实现这种做法，据瑞安预估，国会可以在10年中，减少7320亿美元的拨款支出，从而为减少国会赤字提供有效帮助。

通过高税收、高福利，减少贫富悬殊的做法，并不被资本主义社会所热衷，也不是美国保守派人士的选择。美国国会前议长金里奇在解读川普政府的文章里多次提到，川普要做的就是打破这样的局面，努力提升美国就业水平，以此带动人民生活水平的提高和经济的发展，而不是让人们从福利中找希望。